关于如何保证临床科研的科学性与真实性的思考
来源：医学与哲学２０１６年１０月第３７卷第１０Ａ期总第５５８期
作者：薛蔚、胡嘉年、董樑
单位：上海交通大医院泌尿外科
临床研究旨在从临床上的问题出发，通过科学严谨的研究设计，真实可靠的试验分析，找到解决临床问题的新方案，不仅为临床工作提供了新的思路，同时也提高了临床医生对于临床问题的思维能力和分析水平。我国作为人口大国，在人种、饮食、生活习惯、生活环境等许多方面与欧美有很大的差异，但在许多疾病的诊疗上却依然照搬欧美的指南。造成这种现实情况的一个很大的原因就是国内可信并且高质量的临床研究的数量严重不足。要改变这个困局，不仅需要从政策的角度鼓励临床医生多做临床研究，同时也要加强临床工作者的科研素质教育。
１ 端正科研的目的
既然临床研究以患者的利益作为第一利益，那么正确的科研态度首先一定是利他，而不是利己的。如果最为基础的科研态度都保证不了，那么在临床科研过程中的各个环节的科学性与真实性是很容易受到质疑的。目前，国家为了支持医学事业的发展，在医学科研中做出重要贡献的，往往会给予重奖。医院一方面是响应政策的号召，另一方面也是出于名和利的考量，制定了医生晋升技术职称和技术等级必须要有“文章”的规定，许多医生实际是被“逼”着做临床研究或者写论文，这实际上等于临床试验在起步阶段就偏离了正确的轨道。为了完成这个硬性指标，许多对科研并不感兴趣的医生迫不得已将大量的时间和精力花在了撰写论文上，能够做出真实有价值的成果，还算得上是光明磊落；在医院的压力和现实的利益面前，往往就有一些医生会以自身能力、资源的局限性为借口，主观上不思考不努力，而是选择“掺水”、拼凑、抄袭论文，甚至是买论文，出现学术造假问题。
２ 设计必须符合科学原则
《赫尔辛基宣言》第十二条中提到了“涉及到人为对象的研究必须符合被普遍接受的科学的原则”，强调了临床研究设计坚持“以人为本”的重要性，只有把“以人为本”作为临床研究的核心，才能体现出临床试验的科学性与真实性。所谓“以人为本”，其实就是在临床研究过程中始终要把患者的利益放在首位，研究必须要得到患者的同意，还要遵循有利不伤害的原则，即是解除或减轻患者痛苦，治愈疾病或缓解症状，同时在经济上减少支出，尽可能避免疼痛与痛苦、损害与残疾甚至死亡的发生，使患者在生理上和精神上受益。同时也要重视弱势人群保护的问题，这样的临床研究才是达到伦理要求的。我们在做一些新药或者治疗方法的随机对照试验时，有时为了证明新药或者治疗方法的有效性，客观上很难保证对照组患者的利益完全不受到侵犯，这时一定要评估好试验对于受试者的风险，一旦在试验的进行过程中，发现当前的数据已经能够比较出治疗效果的好坏时，应该立即停止试验，否则将不符科学性与真实性的原则。
其次，临床研究在选题设计方面一定是有据可循的，或是前人的经验总结，亦或是个人的临床实践。那些没有科学依据的试验，例如，名噪一时的张悟本所鼓吹的“断食排毒论”，根本就是异想天开，以这种违背自然规律的“伪课题”作为研究方向，不仅白白浪费临床研究者宝贵的时间和精力，也将大众引导到了错误的方向，对社会造成了不小的危害。
３ 精心设置合适的对照组
临床研究要得出有价值的结果，就一定要选择合适的对照组，这不仅能保证临床试验的真实性，也是伦理学上的要求。在对照组的选择上，一旦选择了对照组使用安慰剂，那么一定要考虑整个试验的周期，周期比较短的试验，使用安慰剂是可行的，但在周期较长的试验中，特别是组内有病情较重的患者，使用安慰剂的安全性问题就尤为突出了，在伦理上也会受到相当的质疑。一旦发生对照组病例利益受到侵害的情况，在上报伦理委员会的同时，应该及时调整或者终止试验，始终坚持个人受试者利益优于其他利益的原则。如果选择阳性剂作为对照，其疗效一定是经过充分的临床试验证明有效、安全的，也应当是目前临床上普遍应用的，其剂量和给药方法必须严格遵守其获准的说明书。
同时，合适的受试组和对照组病例应该要做到疾病发生的高危因素和可能影响患者预后的因素没有统计学差异。例如，在关于前列腺癌新辅助内分泌治疗的研究中，对照组与受试组的研究对象应该做到在平均年龄、临床分期、有无远处转移、有无合并严重心血管疾病或者肝肾功能不全等方面达到样本匹配（Ｐ＞０．０５）。
４ 严格遵循实施规范
在对所要开展的临床试验选题和研究设计的伦理进行充分论证之后，就要考虑如何在具体实施临床试验的过程中依然保证试验的科学性与真实性。临床研究的核心要素之一就是临床研究的质量控制，整个临床研究所牵涉的因素非常复杂，在保证试验的科学性与真实性的前提下，需要尽最大可能减少或者避免偏倚，而这就需要研究人员做到选择和贯彻合适的临床规范，目前国际上比较通用的临床规范有２３种，常见的有ＣＯＮＳＯＲＴ规范（适用于随机对照试验），ＳＴＲＯＢＥ规范（适用于观察性临床研究），ＳＴＡＲＤ规范（适用于诊断试验）等。
要保证临床试验在实施过程中的科学性与真实性，除了需要研究者本身不断提高自己伦理意识及加强质量控制之外，还离不开伦理委员会的审查。一项对１９８０年～２００５年中文期刊发表的７１７５８个研究者自称为随机对照试验的伦理审查发现，仅仅有１１６６个试验进行了伦理审查，平均审查率仅为１．６％。此外，即使接受过伦理审查的临床试验也依然存在着许多问题。针对此现象，应结合《赫尔辛基宣言》和１９８２年世界卫生组织颁布的《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》，２００７年我国原卫生部制定并颁布了《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》，规范医学科研工作者的研究工作，强调研究过程中对科学性与伦理性的统一。
综上，在临床科研进行过程中的每个阶段都应该考虑试验是否符合科学性与真实性的原则，只有这样，最后的科研成果才是可信有价值的，才能为医学事业和人类的生命健康谋福祉。
参考文献（略）
临床医生如何开展临床科研的探讨
来源：医学与哲学年月第37卷第10A期总第期
作者：冯铁男、李磊、张维拓、黄亨烨、钱碧云
单位：上海交通大学公共卫生学院
年、年，我国发表的医学论文数量增长迅猛，有数据表明年我国发表的论文量是年的14倍，我国科研论文数量逐年上升，但在顶级期刊上发表论文量少，体影响力（如被引用次数）低于世界平均水平。临床转化方面的成果更少。虽然我国临床研究资源丰富，受试群体庞大团，临床病种多样，有独特的诊疗方式一一一中医，但目前我国医学科研界存在言必称“基因、分子、信号通路”等重基础研究轻临床研究的现象，有些以临床工作为主的医生还是更加重视纯基础科研论文，花费大量时间与精力在实验室开展基于细胞或动物模型的基础实验，发表的论文可能与其临床工作没有直接关系“。我国评价体制相对单一催生临床医生科研的短视与功利，导致从临床产生问题，研究成果再回临床应用的科学良性循环体系难以形成。本文从目前现况出发，探讨临床医生如何开展临床科研。
1.临床医生开展临床研究的主要瓶颈
1.1临床医生工作繁忙
整理病历、杳房、开医嘱、处置病人、收治新病人、办理病人出院手续、出门诊几乎是所有临床医生每天必做的工作，处置突发病情、开病情分析会、会诊是大部分医生每天经常做的丁作，晚上交班、参与急诊工作、值夜班也占用了医生大量时间，外科医生还需开展手术。医生的大部分时间几乎都被临床工作占据，能分配到科研工作上的时间非常少。
1.2临床医生临床科研能力还需加强
我国的临床医生学科背景较为单一“，很少经过系统的临床科研培训，且很难整合多个学科，而临床科研则需要多学科团队的支持，团队中还必须要有具备多年临床科研经验的专家，确保临床试验的每．步都符合国内外规范标准，因为任何一点差错都可能影响临床研究结果。而相对的，美国的医学生接受不同的本科教育“，有整合多个学科的潜在能力。
1.3临床科研工作目前仍主要由药企主导
由于技术和知识都不能体现在具体的实物上，错误地让人认为临床科研工作不需要太多的经费支持，经费、精力和临床科研的严格标准导致我国大部分临床研究都是由药企资助，所研究的内容自然由药企来主导。因此，研究领域有所局限，临床医生很难独立按照自己的设想开展符合实际需求的研究，而药企出于商业目的，可能会在设计实施上有所倾向，甚至违反学术道德。
2当前临床医生更趋向开展基础研究
在中国，临床医生个人职称晋升、成果奖励都与发表的科研论文和主持的基金项目密切相关。一直沿用这一评估体系源于其客观、便于操作，但时间越长越暴露其单一僵化的弊端，甚至导致学术腐败现象。临床研究周期长、资助少，而基础研究则不同。
2.1基础研究论文产出更快
临床医生通过学业进修或职业培训，全脱产到专业的科研机构，全无背景知识地进人基础研究实验室，花费一定时间学习体外细胞培养；建立动物模型等，可以在相对短的时间内完成基础实验，发表论文。或临床医生选择与其他基础性学科研究者或机构合作，依靠从事基础研究的科研者发表论文，在这种交叉合作背后，不排除有些临床医生的科研贡献仅限于贡献临床病例样本与信息。
2.2项目、基金更倾向支持基础研究
在基金项目申请方面，我国的基金资助体系中对临床研究的资助相对较少，例如，国家自然科学基金作为我国最有影响力的科研基金资助机构，其资助指南导向还是比较偏重更具探索性、创新性的分子水平和机理机制研究，目前暂不支持单纯的临床研究，国家重点研究计划中只有1项与临床研究相关；“十二五”国家科技支持计划有6项与临床研究相关；仅原卫生部的行业基金和临床学科重点项目对临床研究有少量的资助，在过去15年间只资助了多个临床项目，而年国家自然科学基金委员会1年资助的项数就有项。由此可以看出，作为我国科研“指挥棒"的各项基金主要还是以支持基础研究为主，而类似于我国卫生和计划生育委员会的美国国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth，NIH）对临床研究的资助就占到NIH基金总比的45％“。
3搞好临床科研的几点意见
临床研究以疾病的诊断、治疗、预后、病因和预防为主要研究内容，以病人为主要研究对象。发现一个重要的临床问题是开展临床研究的第一步，临床研究的开展需要遵循基本的规则，科学管理试验相关的数据，多个学科人员的参与。
3.1总结、发现好的临床问题
问题驱动与数据驱动模式被广泛应用于科研问题的发现上。问题驱动从临床实践中的疑问/困难出发，归纳出一个具体的临床问题，通过查阅文献，总结临床问题的研究进展，在此基础上，考虑此问题还有什么改进之处、现有的条件是否支持改进之处的论证，以确认科研价值。数据驱动主要是根据手中已有和可能获取的数据去寻找对应的临床问题，通过已有的数据对临床问题进行验证。临床医生要充分利用自己的工作特性经常思考诊疗中遇到的问题，多与在手的资源进行关联，在确认科研题目前，需要多与临床科研专家沟通。
3.2掌握临床科研的基本研究流程
临床研究者应当通过训练掌握基本的研究流程和研究规范，包括研究内容确定，试验方案设计，数据收集、管理与统计分析以及成果发表。研究设计首先要发现临床中存在的问题，确立科学假设，按照PICO准则(P受试者、I干预方式、C对照、0结局指标）进行试验方案的设计，确保试验能够论证所研究的临床问题。接下来，基于试验方案设计统计计划（statisticalanalysisplan，SAP），计算样本量，确定分析子集、一般统计原则、数据分析方案等，最后按照临床试验方案规范指南（standardprotocolitems：re北京白癜风治疗的价格高吗北京专治白癜风医院
